Terra-23

🩺 APÊNDICE 1 - FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE PSICOFÁRMACOS 💊

Este formulário não substitui o preenchimento da LME.

Nome completo do paciente: Data de nascimento: Medicamento solicitado: CID:

1 - Descrição clínica:

2 - Descrição dos psicofármacos usados até o momento:

Medicamento(s)	Tempo de Uso	Dose Máxima	Motivo da Substituição

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3 - Descrição de condição:

4 - Outras doenças:

4.1 - Medicamentos em uso:

Assinatura e Carimbo do médico assistente: Data: